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資本

執(zhí)照注冊號碼

成員總?cè)藬?shù)

（聯(lián)社成員社數(shù)）

帶動農(nóng)戶（戶）

成員出資

供銷社入股

生產(chǎn)經(jīng)營

主要經(jīng)營品種

主要服務(wù)內(nèi)容

種（養(yǎng)）殖

規(guī)模（畝/頭）

年產(chǎn)量（噸、頭）

年度經(jīng)營

業(yè)務(wù)收入

幫助成員

實現(xiàn)收入

戶均凈收入

年度利潤

出資分紅總額

二次返利

投資總額

總資產(chǎn)

品牌化建設(shè)

產(chǎn)品屬無公害/綠色/有機產(chǎn)品

名特優(yōu)產(chǎn)品證書（國家/省/市）

基地、產(chǎn)品獲得何種認證

注冊商標

龍頭企業(yè)名稱

產(chǎn)品銷往何地/農(nóng)機作業(yè)地區(qū)

一、標準化建設(shè)

1、是否已列入全省農(nóng)民專業(yè)合作社名錄：是(     )

2、是否納入全國供銷合作總社“千社千品”富民工程：是（ ）
 是否納入新網(wǎng)工程項目：是( )，中央( )、省級( )；共獲扶持資金( )萬元。

3、是否為國家農(nóng)業(yè)綜合開發(fā)扶持項目：是（　）。其中：是否為全國供銷合作總社農(nóng)業(yè)綜合開發(fā)專項扶持項目：是（?。?，獲扶持資金　　　　萬元。

4、是否享受省財政關(guān)于農(nóng)民專業(yè)合作社示范社扶持：是（ ）。
扶持資金          萬元。

5、產(chǎn)品是否進入超市：是( )，在超市中的年銷售額      萬元，占全年銷售  %；產(chǎn)品是否進入批發(fā)市場：是( )，在批發(fā)市場中的年交易額       萬元。

6、是否懸掛供銷社統(tǒng)一標識：是（ ）；產(chǎn)品包裝是否使用供銷社標識：是（ ）；合作社的章程、管理制度、財務(wù)制度是否上墻公布：是（ ）

7、是否有生產(chǎn)經(jīng)營臺賬：是（ ）否（ ）

8、是否設(shè)立會計賬簿：是（ ）；會計核算方式：專職會計人員（ ）兼職會計人員（ ）代理公司（ ）

二、綜合

   服務(wù)

1、開設(shè)莊稼醫(yī)院     個，農(nóng)機隊   個

2、開展測土配方施肥      畝

3、開展技術(shù)培訓(xùn)、咨詢服務(wù)       人次；
  提供種子、種苗服務(wù)       萬元

4、發(fā)放科技資料        份；市場信息服務(wù)          條次

三、其他

1、當前影響經(jīng)營發(fā)展最主要的問題和困難有：管理不夠完善（ ） 利益分配和決策機制不夠完善（ ） 獲取信息不夠及時、廣泛（ ） 產(chǎn)品缺乏市場競爭力（ ） 合作社成員缺乏積極性（ ） 資金缺乏（ ） 生產(chǎn)成本偏高（ ） 現(xiàn)有土地制度等因素的制約（ ）其它 ：          

2、今后的發(fā)展最需要哪方面的人才：財會、金融類（ ）市場營銷類（ ）農(nóng)副產(chǎn)品加工技術(shù)類（ ）合作經(jīng)濟管理類（ ）
流通管理類（經(jīng)紀人）（ ）

3、現(xiàn)在最需要的幫助是：提高產(chǎn)品質(zhì)量（ ）擴大產(chǎn)品銷路（ ）增加資金投入和來源（ ）提高管理水平（ ）政府在政策、金融、技術(shù)等方面提供支持（ ）人才和智力支持（ ）其它：                        

4、有沒有今后幾年的發(fā)展目標和計劃：有（)沒有（ ）
如果有，該發(fā)展計劃的重點是：吸收更多社員，擴大對農(nóng)戶的覆蓋面（ ） 擴大合作社經(jīng)營規(guī)模和銷售渠道（ ） 增加盈利（ ）拓展業(yè)務(wù)往來（ ）其他 ：