| 各位網友上午好，感謝大家關注常州市人民政府門戶網站“在線訪談”欄目。今天訪談的主題是我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項行動相關內容，訪談邀請到市醫(yī)療保障局副局長苑全馳、基金監(jiān)督處處長徐志明與網友進行在線交流，歡迎大家踴躍參與。領導們，和網友們打個招呼吧。 2023-06-15 10:01:57 |
| 主持人好！各位網友好！很高興有機會做客常州市人民政府門戶網站和大家進行線上交流。借此機會向長期關心、理解、支持常州醫(yī)保工作的朋友們表示感謝。 2023-06-15 10:03:24 |
| 主持人好！各位網友好！非常高興與網民朋友們交流，歡迎大家對我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作多提寶貴意見和建議。 2023-06-15 10:04:51 |
| 好的，今天的在線交流時間約一個小時，歡迎廣大網友踴躍參與，下面開始提問。 2023-06-15 10:05:20 |
| 苑副局長，首先請您向廣大網友介紹一下市醫(yī)保局去年工作開展情況，好嗎？ 2023-06-15 10:05:46 |
| 2022年，在市委、市政府的統(tǒng)一領導下，市醫(yī)保局黨組深入學習黨的二十大精神，深入貫徹落實國家、省局對基金監(jiān)管工作的指示精神，堅持人民至上，統(tǒng)籌推進醫(yī)保改革、監(jiān)管、服務各項工作，較好完成了年度各項目標任務。 2023-06-15 10:08:45 |
| 一、圍繞三方發(fā)力，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力。 2023-06-15 10:10:47 |
| 一是建章立制，推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)范化建設。圍繞“基金監(jiān)管規(guī)范年”，深化我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革，提請市政府辦公室出臺了《常州市推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施方案》，全面勾畫了我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系改革的框架和要求。二是深入基層，推進醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新。圍繞“兩創(chuàng)新一促進”活動，探索區(qū)域醫(yī)保監(jiān)管新機制，聯動基層組織筑牢“監(jiān)督網”、做優(yōu)“協(xié)同網”，打通醫(yī)保基金監(jiān)管“最后一公里”，在經開區(qū)試點社區(qū)，共收集到網格巡查中發(fā)現的56條問題線索，對11家定點醫(yī)藥機構及時有效的進行了處理。指導醫(yī)療機構內部精細化管理，強化醫(yī)療機構醫(yī)保管理組織建設、制度建設、體制機制建設，形成醫(yī)療保障工作的聯動合力，不斷規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)保基金安全運行，共同服務好全市人民群眾的看病就醫(yī)。三是統(tǒng)籌協(xié)調，推進形成全方位監(jiān)管格局。圍繞打擊“三假”欺詐騙保行動，聚焦基層定點醫(yī)療機構、醫(yī)養(yǎng)結合機構內設定點醫(yī)療機構、社會辦定點醫(yī)療機構，以及篡改腫瘤患者基因檢測結果、血液透析騙取醫(yī)保基金、定點零售藥店、醫(yī)?？ㄟ`規(guī)兌付現金、骨科和心內科高值耗材使用等重點領域，開展專項整治行動。健全監(jiān)督檢查制度，通過江蘇省市場監(jiān)管信息平臺推行“雙隨機、一公開”監(jiān)督檢查制度，產生了108家定點醫(yī)藥機構，完成省局事中事后監(jiān)管計劃。統(tǒng)籌全市監(jiān)管力量，完善日常巡查、專項檢查、交叉檢查、重點檢查等檢查制度，出動檢查人次500余人次，完成了二級及以上定點醫(yī)療機構抽查復查覆蓋率90%、三級醫(yī)療機構檢查5家以及2022年度事中事后監(jiān)管計劃完成率100%的檢查任務。至12月底，二級機構追回醫(yī)?；鸨窘?677.98萬元，處違約金79.62萬元，三級機構移交違規(guī)線索涉及3090.49萬元，正在處理。有效確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用。 2023-06-15 10:12:51 |
| 二、加強三化建設，狠抓醫(yī)?；鸨O(jiān)管實效。 2023-06-15 10:13:56 |
| 一是加強專業(yè)化建設，提升基金監(jiān)管能力水平。組建56人的常州市醫(yī)療保障基金監(jiān)管人員隊伍，市局根據工作需要，從中抽調人員參與省、市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查等工作。圓滿完成省級飛行2次檢查任務，市級檢查任務34次。通過現場教學、以老帶新，加強檢查隊伍的綜合培養(yǎng)和教育培訓，開拓眼界、拓展思維，不斷提升全市監(jiān)管隊伍的綜合能力和監(jiān)管能力。 二是加強信息化建設，提升基金監(jiān)管智能管控。加快建設江蘇省醫(yī)療保障基金智能監(jiān)管系統(tǒng)和一號一平臺，快速實現醫(yī)?；鸨O(jiān)管從人工審核向大數據智能監(jiān)控轉變。建設圖像智能識別系統(tǒng)，運用人工智能圖像識別技術，通過對大量樣本進行標注與特征深度學習模型訓練，對醫(yī)保各類票據（醫(yī)療發(fā)票、醫(yī)療清單、其他醫(yī)療單據）進行深度解析，獲取高準確率和識別率的核心模型，實現不同類型票據智能分類和關鍵要素信息提取。構建全流程全鏈條監(jiān)管平臺，用“技術 服務”為核心的智能監(jiān)管解決方案，構建全過程、多維度的智能監(jiān)管體系，采用事前管理、事中管控、事后監(jiān)管、綜合分析的全流程閉環(huán)基金監(jiān)管模式。三是加強系統(tǒng)化建設，提升基金監(jiān)管協(xié)同高效。與公安部門聯合開展國家公安部交辦的欺詐騙保團伙線索調查。與交警部門聯合開展第三方責任違規(guī)使用醫(yī)?；鸬木€索調查，并移送公安部門線索12人，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金18.74萬元。開發(fā)監(jiān)察委數據實時共享接口，通過專線向監(jiān)察委提供6類32項數據，為監(jiān)察委業(yè)務協(xié)同提供大數據支撐。加強與市衛(wèi)健部門配合，聯合開展專項檢查23家定點醫(yī)療機構。通過政務大數據共享平臺加強和人社、民政、殘聯等部門共享交換數據，維護基金安全。建立從定點醫(yī)療機構協(xié)議網簽到兩定機構考核評分的全流程內控制度，強化考核指標中的部分客觀指標與業(yè)務系統(tǒng)關聯。 2023-06-15 10:16:00 |
| 三、鞏固三個保障，促進醫(yī)保基金健康發(fā)展。 2023-06-15 10:17:35 |
| 一是宣傳貫徹《條例》，促進醫(yī)藥行業(yè)自律。通過醫(yī)保宣傳“進大廳、進醫(yī)院、進藥店、進社區(qū)”的“四進”活動，組織開展集中宣傳月活動。以全市定點醫(yī)藥機構為主體，開展醫(yī)療保障守信承諾活動，通過電臺、微信公眾號等載體發(fā)出參與信用承諾倡議書，確保定點醫(yī)藥機構全覆蓋，醫(yī)保醫(yī)師全覆蓋，切實提高定點醫(yī)藥機構的行業(yè)自律意識，促進依法執(zhí)業(yè)、誠信服務，營造良好的醫(yī)療保障信用環(huán)境。同時，通過“四進”活動發(fā)放宣傳海報1萬余張，向群眾發(fā)放舉報獎勵折頁1萬余份、醫(yī)保政策問答手冊1萬余冊，充分激發(fā)群眾參與打擊欺詐騙保的積極性和主動性。二是加強舉報曝光， 提升共管共治理念。積極打造舉報曝光機制，加大開定點醫(yī)藥機構違規(guī)信息公開力度，在常州市醫(yī)療保障局官網、市人民政府專題專網和微信公眾號通過以案示警的方式，揭露和曝光違規(guī)使用醫(yī)?；鸬陌咐托袨?。至11月底，主動曝光562例違規(guī)案例，涵蓋了全市三級醫(yī)療機構等全部定點機構，并對2例查證屬實的違規(guī)使用醫(yī)?；鹋e報線索給予獎勵，獎勵金額1016元。與常州市廣播電視臺深入開展監(jiān)督合作，圍繞基金監(jiān)管重點工作，通過輿情信息共享、專題、訪談等多種形式，圍繞基金監(jiān)管重點工作，開展全方位的合作，進一步提升基金監(jiān)管全社會共治理念。三是保持高壓態(tài)勢，有效遏制醫(yī)療亂象。持續(xù)保持醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作高壓態(tài)勢，通過全區(qū)域覆蓋、全類型覆蓋、全鏈條覆蓋、全過程督導檢查，實現全市區(qū)域定點醫(yī)藥機構全覆蓋、定點醫(yī)藥機構類型全覆蓋、定點醫(yī)藥機構診療業(yè)務、財務、信息、藥品、耗材等供應各鏈條全覆蓋檢查，并對各地醫(yī)保部門核實金額、追繳比例、行政處罰、整改時限、協(xié)議處理等情況進行跟蹤督辦，進行通報，確保監(jiān)管成效。促使各醫(yī)藥機構負責人強化主體責任意識，規(guī)范醫(yī)療服務行為，堅持合理用藥、合理治療、合理檢查、合理收費，增強為患者服務的責任感和使命感。為群眾提供質優(yōu)廉價醫(yī)療服務，真正讓群眾得到實惠，切實提升群眾對醫(yī)保工作的獲得感、安全感和滿意度。 2023-06-15 10:19:04 |
| 2023年，我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作方向是什么？ 2023-06-15 10:20:40 |
| 2023年，我局計劃從以下幾個方面開展基金監(jiān)管工作。 2023-06-15 10:21:41 |
| （一）加強安全監(jiān)管。落實黨的二十大“健全安全監(jiān)管體系”的要求和省局“基金監(jiān)管安全規(guī)范年”行動的部署，建立健全安全監(jiān)管體系，落實行政部門、經辦機構、定點醫(yī)藥機構基金監(jiān)管責任，促進待遇、醫(yī)藥服務、醫(yī)價等業(yè)務醫(yī)保與基金監(jiān)管有機融合，構建基金全領域、全流程監(jiān)管機制。 2023-06-15 10:23:15 |
| （二）提升規(guī)范監(jiān)管。繼續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，實施好省局基金監(jiān)管計劃，配合開展好省飛檢，扎實推進“雙隨機”檢查、專項檢查。實施好醫(yī)師藥師積分管理、舉報投訴獎勵、社會監(jiān)督、網格化管理、信用管理等制度、舉措，織密基金監(jiān)管網。進一步完善基金監(jiān)管日?；艘?guī)范、現場檢查規(guī)范，嚴格按照定點協(xié)議、法律法規(guī)開展基金監(jiān)管。 2023-06-15 10:24:49 |
| （三）深化精細監(jiān)管。針對門診共濟、DRG、異地就醫(yī)、長護險、門診、藥店、康復機構等方面，分門別類制定基金監(jiān)管辦法。運用信用監(jiān)管對定點機構進行紅、黃、綠分類評價，分別采取不同監(jiān)管舉措、醫(yī)保支持政策，評選一批醫(yī)保定點基金監(jiān)管示范單位。 2023-06-15 10:25:40 |
| （四）用好智能監(jiān)管。充分發(fā)揮智能監(jiān)管系統(tǒng)事中、事后監(jiān)管作用，推動各級經辦機構組建智能監(jiān)管疑點數據審核團隊，及時全面準確審核疑點數據，切實做到日常審核全覆蓋、疑點數據智能審核終審率達100%。結合智能監(jiān)管系統(tǒng)開發(fā)現場檢查工作，快速調取醫(yī)療醫(yī)保數據，精準分析醫(yī)藥機構違規(guī)線索。加大智能審核數據分析，針對疑點數據較多的領域開展專項檢查。 2023-06-15 10:26:37 |
| （五）促進綜合監(jiān)管。推動市、區(qū)政府設立醫(yī)療保障工作領導小組和聯動協(xié)調機制，加強對基金監(jiān)管的組織領導。加強跨部門聯合，構建“橫到邊、縱到底”的協(xié)同監(jiān)管格局，聯合公安、市場、衛(wèi)健、紀檢等部門開展違法違規(guī)使用醫(yī)?；饘ｍ椪危l(fā)揮聯合懲戒的威懾力。 2023-06-15 10:28:30 |
| 哪些行為屬于欺詐騙保行為？ 2023-06-15 10:29:26 |
| 網友你好，欺詐騙保行為涉及三個主體，一是涉及定點醫(yī)療機構及其工作人員的，二是涉及定點零售藥店及其個人的，三是涉及參保個人的，四是涉及醫(yī)保經辦機構的，具體如下： 2023-06-15 10:30:55 |
| （一）涉及定點醫(yī)療機構及其工作人員的欺詐騙保行為?1.虛構醫(yī)藥服務，偽造醫(yī)療文書和票據，騙取醫(yī)療保障基金的；2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；3.將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；5.為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務的；6.掛名住院的；7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的； 2023-06-15 10:32:46 |
| （二）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為?1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療用品的；2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；3.為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務的；4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的； 2023-06-15 10:33:46 |
| （三）涉及參保人員的欺詐騙保行為?1.偽造假醫(yī)療服務票據，騙取醫(yī)療保障基金的；2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的； 2023-06-15 10:35:45 |
| （四）涉及醫(yī)療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為?1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的。 2023-06-15 10:38:21 |
| 請問違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹋e報投訴的方式和渠道有哪些？ 2023-06-15 10:40:07 |
| 今年年初，我局印發(fā)了舉報投訴獎勵實施辦法，?廣大市民可以通過撥打投訴舉報電話、微信小程序和郵件的方式對身邊的欺詐騙保行為進行舉報，具體的渠道如下：（一）撥打常州市醫(yī)療保障局打擊欺詐騙保專項行動舉報投訴電話進行舉報（12393、85686530）。（二）進入“常州醫(yī)?！蔽⑿殴娞?，在菜單下的掌上醫(yī)保，點擊“騙保舉報”進行舉報。（三）通過寫信或電子郵件將書面材料郵寄至常州市醫(yī)療保障局。地址：江蘇省常州市龍城大道1280號行政中心1號樓B座7樓常州市醫(yī)療保障局辦公室。 2023-06-15 10:45:20 |
| 今年我市在醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要有哪些特色？ 2023-06-15 10:46:18 |
| 近日，國家醫(yī)保局聯合最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《2023年醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》，在全國范圍開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作。我市將深入貫徹國家局的文件要求，體現“三個更加”開展基金監(jiān)管工作。 2023-06-15 10:50:23 |
| 一是更加聚焦整治重點。嚴格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，堅持問題導向，聚焦黨中央、國務院高度重視的重大問題，人民群眾反映強烈的突出問題，對“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行為進行重點打擊。具體從三個方面著力：一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域。二是聚焦醫(yī)保結算費用排名靠前的重點藥品、耗材，對其基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現異常增長的藥品、耗材等，也予以重點關注。三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為。對異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌政策實施后的易發(fā)高發(fā)違法違規(guī)行為，也專門提出工作要求。五部門將對各類整治重點加強統(tǒng)籌指導，制定分領域檢查指南，梳理重點違法違規(guī)行為清單供地方參考執(zhí)行。 2023-06-15 10:52:57 |
| 二是更加強化部門協(xié)同。進一步明確和細化了醫(yī)保、檢察機關、公安機關、財政及衛(wèi)生健康五部門在專項整治工作中所承擔的職責。醫(yī)保部門負責牽頭開展專項整治，加強人員力量，強化技術手段，對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務行為和費用進行監(jiān)督，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，督促醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，并根據核實的情況，對醫(yī)療機構和相關人員的違法行為依規(guī)依法處理。檢察機關和財政部門今年首次加入醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作。檢察機關負責依法審查逮捕、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件，并對相關案件辦理實施法律監(jiān)督。財政部門依職責對醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r實施監(jiān)督，協(xié)助完成醫(yī)療收費電子票據查驗等。五部門綜合監(jiān)管態(tài)勢初步形成，為專項整治工作的深入開展奠定基礎，對醫(yī)保領域各類違法違規(guī)行為形成強有力震懾。 2023-06-15 10:56:23 |
| 三是更加重視大數據監(jiān)管。2022年，國家醫(yī)保局創(chuàng)新大數據監(jiān)管方式，依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，建立反欺詐數據監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數據模型，并與公安部門積極推進線索查辦，取得初步成效。2023年國家醫(yī)保局將在大數據監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數據監(jiān)管試點，構建各類大數據模型篩查可疑線索，并下發(fā)各地核查。我局將認真完成國家下發(fā)的核查任務，并結合當地實際，有針對性的開展大數據篩查分析。 2023-06-15 10:57:49 |
| 好了，時間差不多了，我們今天的訪談就到這里了。今天的在線訪談得到了廣大網友的大力支持，也感謝領導們的精彩回答，感謝各位網友的熱情參與，再見！ 2023-06-15 10:59:17 |