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常州武進區(qū)《武進區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》解讀

發(fā)布日期：2015-10-22 瀏覽次數(shù)：字號：〖默認大超大〗

　　為了健全和完善全民醫(yī)保制度，進一步縮小了城鄉(xiāng)差距，體現(xiàn)社會公平，改善民生、方便群眾、促進新型城鎮(zhèn)化建設。10月13日，武進區(qū)出臺了《武進區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，自2016年1月1日起，武進區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險將與常州市本級接軌，名稱統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與原城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險相比，籌資標準略有提高，但是醫(yī)療待遇方面大大高于原城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險。
　　范圍和對象
　?。ㄒ唬┍緟^(qū)戶籍，未參加各地職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的男年滿60周歲、女年滿50周歲的居民（以下簡稱“老年居民”）；
　　（二）本區(qū)戶籍，未參加各地職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的18周歲以上，男不滿60周歲、女不滿50周歲的非從業(yè)人員（以下簡稱“非從業(yè)居民”）；
　?。ㄈ┍緟^(qū)戶籍，幼兒園和大專段以下在校學生（不含大專）以及其他18周歲以下不在校的未成年人；非本區(qū)戶籍，在本區(qū)大專段以下學校（不含大專和幼兒園）就讀的在校學生（以下簡稱“未成年居民”）；
　?。ㄋ模┍緟^(qū)各類全日制高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生（以下統(tǒng)稱“高校大學生”）。
　　符合參保條件的人員，應在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保手續(xù)，從次年一月起，享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
　　符合參保條件并在出生之日起3個月內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的新生兒，自出生之日起享受“未成年居民”醫(yī)保待遇。已辦理次年參保繳費手續(xù)的新生兒，出生之日起的3個月跨兩個年度的，醫(yī)保年度按一個年度合并計算。新生兒出生已滿3個月但不滿1周歲辦理參保繳費手續(xù)的，從繳費次月起享受“未成年居民”醫(yī)保待遇。
　　保險年度內(nèi)增加或未在規(guī)定的參保繳費期內(nèi)及時辦理參保繳費手續(xù)的各類城鄉(xiāng)居民（不含“低保”、農(nóng)村“五保”、城市“三無人員”、“孤兒”、“無固定收入重殘人員”、“重點優(yōu)撫對象”、符合規(guī)定的新生兒），個人全額承擔本保險年度應繳費用，在參保繳費次月起滿6個月后享受由基金支付的醫(yī)療待遇，6個月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員個人承擔。
　　具有勞動能力的參保居民實現(xiàn)就業(yè)后，應當按照規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險。根據(jù)不重復享受待遇的原則，已享受職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的各類社會保險和行政事業(yè)單位職工子女統(tǒng)籌等待遇的人員，不重復享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的相關待遇。
　　籌資標準
　　根據(jù)《市政府辦公室關于完善市本級和武進區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的通知》（常政辦發(fā)〔2015〕105號）第二條文件精神，2016年度，“未成年居民”、“高校大學生”參加居民醫(yī)保的個人繳費標準為每年150元/人，“老年居民”、“非從業(yè)居民”參加居民醫(yī)保的個人繳費標準為每年350元/人。參加居民醫(yī)保的政府補助標準為每年450元/人，當年居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)支付不足時，由同級財政補足。今后根據(jù)全市統(tǒng)一標準調(diào)整籌資水平。
　　“低?！?、農(nóng)村“五?！?、城市“三無人員”、“孤兒”、“無固定收入重殘人員”、“重點優(yōu)撫對象”應繳費用由政府按不同人群籌資標準全額承擔。
　　保險待遇
　　在一個結(jié)算年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為25萬元，超過最高支付限額的部分由個人承擔。對連續(xù)參保繳費滿5年且繼續(xù)參保的人員，基金最高支付限額在當年基礎上增加5萬元；中斷參保繳費的，按重新參保處理，連續(xù)參保繳費年限重新計算，基金最高支付限額恢復至重新參保當年的基準限額。
　　住院。參保居民住院醫(yī)療費用結(jié)算的起付標準，以及起付標準以上至最高限額之間由基金按比例支付的費用如下：
　?。ㄒ唬拔闯赡昃用瘛焙汀案咝４髮W生”住院起付標準為一、二級醫(yī)療機構(gòu)200元/次，三級醫(yī)療機構(gòu)400元/次；“老年居民”和“非從業(yè)居民”住院起付標準為一、二級醫(yī)療機構(gòu)300元/次，在常州市第四人民醫(yī)院（新北院區(qū)）、常州市武進人民醫(yī)院、常州市武進中醫(yī)醫(yī)院住院起付標準為500元/次，三級醫(yī)療機構(gòu)800元/次。
　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T在一、二級醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的起付標準至最高支付限額之間的住院醫(yī)療費用，“未成年居民”、“高校大學生”由基金支付95%，“老年居民”和“非從業(yè)居民”由基金支付85%；參保人員在三級醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的起付標準至最高支付限額之間的住院醫(yī)療費用，“未成年居民”、“高校大學生”由基金支付85%，“老年居民”和“非從業(yè)居民”由基金支付75%。
　　門診大病。參保人員患下列大病的費用，經(jīng)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)診斷，區(qū)社會保障服務中心審核確認后，享受門診大病補助。補助范圍包括：尿毒癥血液、腹膜透析治療費和抗貧血治療藥費；器官移植后的抗排異藥費和環(huán)孢素濃度測定費；惡性腫瘤化療、放療費；血友病、再生障礙性貧血藥費。
　　一個年度內(nèi)，門診大病符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人承擔800元/年的起付標準，超過起付標準部分的費用，按住院結(jié)算辦法支付。
　　門診大病的待遇標準和結(jié)算辦法，按職工醫(yī)保門診大病相關辦法執(zhí)行。
　　普通門診。實行首診和轉(zhuǎn)診制度，參保人員（“未成年居民”、“高校大學生”除外）需要享受普通門診統(tǒng)籌待遇的，除特殊情形外，應當在首診醫(yī)療機構(gòu)就診，確因病情需要轉(zhuǎn)診的，須經(jīng)首診醫(yī)療機構(gòu)同意。
　　一個保險年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，在個人自付累計滿200元后，超過200元至1500元之間的費用，在首診醫(yī)療機構(gòu)就診的，醫(yī)保基金支付50%，按規(guī)定至二、三級醫(yī)療機構(gòu)就診的，醫(yī)?；鹬Ц?0%。
　　普通門診統(tǒng)籌的補償范圍以及急診搶救、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)等就醫(yī)規(guī)則和補償標準，除有特別規(guī)定外，均按照職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌相關辦法執(zhí)行。
　　門診特定病。重癥精神病以及患癲癇伴發(fā)精神障礙的，在門診使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，每月在200元以內(nèi)的部分，居民醫(yī)?；饘Α拔闯赡昃用瘛焙汀案咝４髮W生”支付85%，對其他人員支付75%；白內(nèi)障在門診進行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的費用，在3000元以內(nèi)的部分，居民醫(yī)?；饘Α拔闯赡昃用瘛焙汀案咝４髮W生”支付85%，對其他人員支付75%。
　　特藥補助?；加蠬ER2陽性乳腺癌、慢性髓性白血病及胃腸道間質(zhì)瘤的參保人員，經(jīng)有資質(zhì)的責任醫(yī)師審批認定后，使用規(guī)定范圍內(nèi)的特藥，可按省統(tǒng)一醫(yī)保結(jié)算價格（低于省統(tǒng)一結(jié)算價的按實際價格），由居民醫(yī)保基金給予70%的補償：
特藥補助的審批、結(jié)算、管理等按武進區(qū)特藥相關規(guī)定執(zhí)行。
　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用的支付范圍，按照《江蘇省基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準》執(zhí)行。
　　大病保險。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后，個人負擔超過一定水平的住院和門診大病合規(guī)費用，按《區(qū)政府辦公室印發(fā)關于開展武進區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施辦法的通知》（武政辦發(fā)〔2013〕142號）文件規(guī)定進行補償。
　　參保人員所患疾病經(jīng)本市相關機構(gòu)確認符合市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件并按規(guī)定辦理市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)或符合急診等規(guī)定的，發(fā)生的市外就醫(yī)醫(yī)療費用，可按規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶t(yī)?；鹬Ц侗壤谝?guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標準的基礎上降低10個百分點。
　　參保人員所患疾病經(jīng)本市相關機構(gòu)確認不符合市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診條件或未經(jīng)本市相關機構(gòu)確認直接發(fā)生的市外就診醫(yī)療費用（限住院、門診大病醫(yī)療費用），醫(yī)?；鸢凑找?guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標準的50%給予補助。
　　生育待遇。對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿1年的人員，實行生育醫(yī)療費用補助。保險年度內(nèi)發(fā)生符合計劃生育規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。其中，住院分娩費用按住院結(jié)算辦法支付，產(chǎn)前檢查費用納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。其中，符合規(guī)定的住院分娩醫(yī)療費用實際補償比例低于70%的，補足至70%。
　　費用結(jié)算
　　參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，應由參保人員個人支付的，由參保人員直接與定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)付；應由醫(yī)保基金支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)與區(qū)社會保障服務中心按規(guī)定結(jié)算。
　　參保人員市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費用，到轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)付；參保人員未辦轉(zhuǎn)院手續(xù)的醫(yī)療費用應在出院后，持相關憑證到武進區(qū)域內(nèi)的鎮(zhèn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）或常州市武進人民醫(yī)院、常州市武進中醫(yī)醫(yī)院、常州市第四人民醫(yī)院（新北院區(qū)）、常州市第七人民醫(yī)院審核結(jié)付。應由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用由定點醫(yī)療機構(gòu)與區(qū)社會保障服務中心按規(guī)定結(jié)算。
　　參保人員辦理異地就醫(yī)后，在居住地發(fā)生的醫(yī)療費用；參保人員外出期間發(fā)生急診住院的醫(yī)療費用。參保人員應在出院后，持相關憑證到武進區(qū)域內(nèi)的鎮(zhèn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）或常州市武進人民醫(yī)院、常州市武進中醫(yī)醫(yī)院、常州市第四人民醫(yī)院（新北院區(qū)）、常州市第七人民醫(yī)院審核結(jié)付。應由醫(yī)保基金支付的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與區(qū)社會保障服務中心按規(guī)定結(jié)算。

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