一、起草背景

近年來，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)一步提高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的逐步完善，參保人員的醫(yī)療保障水平不斷提高，但是仍然有少部分人出現(xiàn)“因病致貧、因病返貧”問題，根據(jù)《關(guān)于實(shí)施精準(zhǔn)人力資源社會(huì)保障扶貧加快脫貧致富奔小康的意見》（蘇人社發(fā)〔2016〕289號(hào)）文件精神，結(jié)合常州市實(shí)際，特制定本通知。

二、工作目標(biāo)

《通知》有兩部分工作目標(biāo)：一是多措并舉，優(yōu)化城鄉(xiāng)困難群眾的參保工作，促使城鄉(xiāng)困難群眾應(yīng)保盡保；二是做好大病保險(xiǎn)和困難群眾醫(yī)療救助待遇的銜接工作，采取降低大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)等措施向城鄉(xiāng)困難群眾傾斜，提高城鄉(xiāng)困難群眾的醫(yī)療待遇水平，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)幫扶。

三、主要亮點(diǎn)和變化

1、優(yōu)化參保工作。扶貧辦和民政部門在確認(rèn)城鄉(xiāng)困難群眾符合“建檔立卡低收入人口”“醫(yī)療救助對(duì)象”身份時(shí)，同步發(fā)放基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保告知書，由城鄉(xiāng)困難群眾簽字確認(rèn)，并將困難群眾基本信息傳遞給人社部門，對(duì)人社部門反饋的未參保名單，采取電話、走訪等方式精準(zhǔn)宣傳，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療保障情況的動(dòng)態(tài)管理。

2、優(yōu)化大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的待遇銜接。城鄉(xiāng)困難群眾發(fā)生的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用中，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定且超過基金最高支付限額的費(fèi)用，以及乙類費(fèi)用的個(gè)人自付部分（其中住院床位費(fèi)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額以內(nèi)的費(fèi)用，特殊醫(yī)用材料單價(jià)為4萬以內(nèi)的費(fèi)用）由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的個(gè)人現(xiàn)金支付部分，由醫(yī)療救助資金按規(guī)定支付。

3、提高大病保險(xiǎn)待遇水平。城鄉(xiāng)困難群眾的大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)由原來的2萬元下調(diào)為不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，分段支付比例提高為：2萬元以內(nèi)，補(bǔ)償50%；超過2萬元至5萬元之間，補(bǔ)償60%；超過5萬元至10萬元之間，補(bǔ)償70%；超過10萬元，補(bǔ)償80%。

4、提高醫(yī)療救助支付限額。對(duì)城鄉(xiāng)困難群眾住院及門診大病費(fèi)用的醫(yī)療救助年度最高限額調(diào)整為主城區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額的50%，調(diào)整前醫(yī)療救助住院和門診大病的最高限額為5萬元，調(diào)整后最高限額為12.5萬元。

5、提高市外就醫(yī)待遇。城鄉(xiāng)困難群眾因病情需要轉(zhuǎn)至市外住院的，應(yīng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定辦理市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，未按要求辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，政策調(diào)整前醫(yī)療救助不予補(bǔ)助，政策調(diào)整后醫(yī)療救助按照規(guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的50%給予補(bǔ)助。

6、市外就醫(yī)費(fèi)用“一站式”服務(wù)。對(duì)城鄉(xiāng)困難群眾發(fā)生的符合規(guī)定的市外就醫(yī)費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的同時(shí)直接結(jié)算困難群眾醫(yī)療救助待遇，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。

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