根據(jù)《常州市武進(jìn)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（武政發(fā)[2004]121號）和《關(guān)于調(diào)整全區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（武人社[2012]135號、武財(cái)社〔2012〕81號）等有關(guān)文件精神，武進(jìn)區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理中心于2013年1月4日制定并印發(fā)了《2013年度武進(jìn)區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，用于規(guī)范2013年度全區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作優(yōu)質(zhì)、高效運(yùn)行。根據(jù)調(diào)整后的補(bǔ)償規(guī)定，參保人員基層就醫(yī)將享受更多實(shí)惠，在重大疾病方面也將得到更多保障?，F(xiàn)就實(shí)施細(xì)則解讀如下：
　　一、參保對象
　　武進(jìn)區(qū)城鄉(xiāng)居民除已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，戶口在本區(qū)的所有農(nóng)村居民和非農(nóng)村居民均參加本保險(xiǎn)。企事業(yè)單位中非本區(qū)戶籍且簽訂一年以上勞動(dòng)合同的外來務(wù)工人員，與本區(qū)戶口職工一樣參加本保險(xiǎn)。
　　除已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，在江蘇聯(lián)合職業(yè)技術(shù)學(xué)院武進(jìn)校區(qū)和江蘇廣播電視大學(xué)武進(jìn)校區(qū)就讀的在校大學(xué)生可以參加本保險(xiǎn)。
　　新生兒在出生三個(gè)月內(nèi)、退役士兵、農(nóng)村居民停止參加其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以參加本保險(xiǎn)。
　　城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)醫(yī)保（包括區(qū)外）不得重復(fù)參加。重復(fù)參保人員，不得重復(fù)享受醫(yī)保待遇。
　　二、參保方式及時(shí)間
　　2012年年底集中辦理2013年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保投保登記手續(xù)，符合條件的人員到村（居）委繳納參保金個(gè)人部分，登記在冊。重點(diǎn)優(yōu)撫對象和低保、五保戶免交參保金個(gè)人部分，所需資金由區(qū)、鎮(zhèn)財(cái)政負(fù)責(zé)。2013年度個(gè)人繳費(fèi)為100元/人，與去年相比，上調(diào)20元/人。
　　武進(jìn)兩所高校在校大學(xué)生由學(xué)校另行在規(guī)定時(shí)間收繳保費(fèi)，集中登記辦理。
　　三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍及轉(zhuǎn)診相關(guān)手續(xù)
　　1、區(qū)內(nèi)各級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、常州市第二人民醫(yī)院陽湖院區(qū)、武進(jìn)紅房子醫(yī)院和武進(jìn)婦嬰醫(yī)院、常州市第七人民醫(yī)院均為武進(jìn)區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)就診醫(yī)院，包括所屬門診部和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。
　　2、區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：常州市第一人民醫(yī)院、常州市第二人民醫(yī)院（本部）、常州市第三人民醫(yī)院、常州市第四人民醫(yī)院、常州市第五人民醫(yī)院、常州市第六人民醫(yī)院、常州市第七人民醫(yī)院、常州市中醫(yī)醫(yī)院、常州市和平醫(yī)院、常州市德安醫(yī)院。市外轉(zhuǎn)院必須為三級醫(yī)院本部，合資、合作科室、分院不在定點(diǎn)醫(yī)院范圍。
　　3、異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)省級定點(diǎn)醫(yī)院：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、南京市兒童醫(yī)院、南京腦科醫(yī)院、南京市口腔醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、中國人民解放軍第四五四醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院。
　　4、參保人要求在區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，應(yīng)到區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，接受資格核準(zhǔn)和如實(shí)告知。需轉(zhuǎn)診到省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后到區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心辦理網(wǎng)上轉(zhuǎn)診和預(yù)約就醫(yī)。因急診直接在常州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，應(yīng)憑急診證明在三日內(nèi)到所在鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保專管員處補(bǔ)辦登記和告知手續(xù)。參保人員因工作、出差、探親、休假等期間異地發(fā)病時(shí)，屬急診的可在當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院就醫(yī)，如需轉(zhuǎn)院，原則上轉(zhuǎn)回本區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如病情不能轉(zhuǎn)回本區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)在住院七日內(nèi)，由參保人員家屬憑急診住院證明到所在鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保專管員處補(bǔ)辦登記和告知手續(xù)。
　　四、報(bào)銷比例
　　2013年新農(nóng)合參保人員前往村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)將享受更多實(shí)惠。
　　1、門診：針對新農(nóng)合參保人員在區(qū)級醫(yī)院發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，今年新規(guī)增設(shè)500元的起付線，即由個(gè)人可報(bào)費(fèi)用自付累計(jì)滿500元以后，醫(yī)保基金補(bǔ)償15%。在鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例由原來的15%提高到20%，在二級醫(yī)院建設(shè)單位就診，單次刷卡申報(bào)金額不得超過80元，每日累計(jì)刷卡申報(bào)金額不得超過160元，其他鎮(zhèn)級醫(yī)院就診，單次刷卡申報(bào)金額不得超過70元，每日累計(jì)刷卡申報(bào)金額不得超過140元；村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例由原來15%提高到25%，每日累計(jì)刷卡申報(bào)金額不得超過40元。參保群眾在區(qū)鎮(zhèn)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診累計(jì)補(bǔ)償限額仍為500元/人/年。另外，惡性腫瘤的放化療、腎功能衰竭的腹膜透析、肝或腎移植后抗排斥用藥的門診費(fèi)用，按照城鎮(zhèn)醫(yī)保范圍確定可報(bào)銷費(fèi)用，半年累計(jì)視作一次住院。放療費(fèi)用根據(jù)規(guī)定核定可報(bào)銷費(fèi)用后按照區(qū)級醫(yī)院住院比例報(bào)銷；其他上述疾病費(fèi)用按照鎮(zhèn)級住院比例報(bào)銷。尿毒癥病人門診血液透析實(shí)行慈善補(bǔ)助。每次門診血透費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，個(gè)人自付30%，在區(qū)內(nèi)的武進(jìn)人民醫(yī)院（含南院）、武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院透析治療的，區(qū)慈善基金每人次補(bǔ)助60元。
　　2、住院：今年調(diào)整后的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)政策，按照不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置了不同的住院費(fèi)用起付線。其中，區(qū)外就診從300元起付調(diào)整到800元起付，區(qū)級醫(yī)院調(diào)整至600元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)整為400元。另外，為扶持中醫(yī)藥事業(yè)，在武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院住院就醫(yī)，起付線由600元調(diào)整為400元,為支持精神病防治工作，在武進(jìn)第三人民醫(yī)院住院就醫(yī)的，起付線以上補(bǔ)償提高到60%。今年還有一大特點(diǎn)就是，增加了省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約就診服務(wù)，參保人辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，通過預(yù)約就醫(yī)，可以享受到省級定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)即時(shí)即報(bào)的便利和優(yōu)惠。今年住院全年累計(jì)最高補(bǔ)償金額也從去年15萬元提高到18萬元。
　　五、重大疾病方面相關(guān)政策
　　在武進(jìn)區(qū)已實(shí)施兒童先天性心臟病、白血病、宮頸癌、乳腺癌等7類疾病大病救治的基礎(chǔ)上，2013年，還準(zhǔn)備將胃癌、食道癌、結(jié)腸癌、腦梗死、急性心梗等13個(gè)病種納入重大疾病救治范圍，武進(jìn)區(qū)將抓緊落實(shí)，進(jìn)一步提高全區(qū)參合群眾受益水平。
　　六、不能享受武進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的情況
　　以下幾種情況明確不予補(bǔ)償：
　　1、參保人因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、因違法犯罪造成傷害所支付的醫(yī)療費(fèi)用；
　　2、工傷、車禍造成參保人員的傷害所支付的醫(yī)療費(fèi)用；
　　3、因第三者造成參保人員的傷害所支付的醫(yī)療費(fèi)用，依法由第三者承擔(dān)的部分；
　　4、懷孕、流產(chǎn)、墮胎及采取其他計(jì)劃生育措施所需的一切費(fèi)用；
　　5、鑲牙、口腔正畸、驗(yàn)光配鏡、助聽器、器官、美容治療、整容和矯形手術(shù)、氣功、按摩、家庭病床、健康體檢、康復(fù)性醫(yī)療、非醫(yī)療性個(gè)人服務(wù)等項(xiàng)目的費(fèi)用以及陪客費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、中藥煎藥費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)、交通費(fèi)、出診費(fèi)等區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的診療項(xiàng)目、生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用；
　　6、區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄外的藥品；
　　7、未執(zhí)行本保險(xiǎn)規(guī)定自行投醫(yī)、自購藥品所發(fā)生的費(fèi)用；
　　8、區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組確定的其他不予補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用。
　　七、住院及申請補(bǔ)償?shù)囊?br /> 　　在區(qū)內(nèi)醫(yī)院住院，參保人入院時(shí)必須出示參?？ǖ怯浫朐汗芾怼Ｗ≡嘿M(fèi)用需全額支付。出院結(jié)賬后憑身份證或戶口簿、醫(yī)?？ā㈤T（急）診病歷、住院費(fèi)用清單、出院小結(jié)、住院費(fèi)用原始發(fā)票直接在城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算處填寫《補(bǔ)償申請書》進(jìn)行當(dāng)場結(jié)算。
　　在區(qū)外就醫(yī)，參保人憑上述材料和事先辦理的轉(zhuǎn)院證明或急診證明到戶口所在鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)算點(diǎn)申請補(bǔ)償，一般情況下，醫(yī)保專管員在收齊材料之日起五個(gè)工作日內(nèi)，給付醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金。對金額較小且無特殊情況的，實(shí)行當(dāng)場補(bǔ)償。經(jīng)醫(yī)保專管員和業(yè)務(wù)管理中心審核有疑問，暫時(shí)不能確定補(bǔ)償金額的，亦會在十個(gè)工作日內(nèi)給予答復(fù)。
　　在省級定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，憑居民身份證（兒童需提供家庭戶口簿和監(jiān)護(hù)人身份證）、醫(yī)?？?、區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)管中心出具的紙質(zhì)轉(zhuǎn)診單，在醫(yī)院指定窗口辦理就醫(yī)登記手續(xù)，在辦理出院結(jié)賬時(shí)，可享受即時(shí)結(jié)報(bào)。
　　外傷病人住院，需填寫外傷病人申請單，經(jīng)醫(yī)院調(diào)查核實(shí)，符合補(bǔ)償條件后進(jìn)入醫(yī)保程序結(jié)算，出院后憑以上單據(jù)到所屬鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)算處申請補(bǔ)償，在公示7天后按照正常流程進(jìn)行結(jié)算。

掃一掃在手機(jī)打開當(dāng)前頁