各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障局（分局）、衛(wèi)生健康委員會(huì)、市社保中心，各有關(guān)單位: 為進(jìn)一步完善我市按病種收付費(fèi)政策，擴(kuò)大按病種付費(fèi)覆蓋面，全面推進(jìn)總額控制下多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、《省政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2018〕6號(hào)）、《關(guān)于我市市區(qū)開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種收付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》（常人社發(fā)〔2014〕155號(hào)）等文件精神，現(xiàn)就進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種收付費(fèi)工作通知如下。 一、新增病種 在我市現(xiàn)行按病種收付費(fèi)病種的基礎(chǔ)上，按照臨床路徑和診療規(guī)范明確、并發(fā)癥和合并癥相對(duì)較少、診療技術(shù)成熟、醫(yī)療質(zhì)量可控、醫(yī)療安全等原則進(jìn)行篩選，全市范圍內(nèi)統(tǒng)一新增原發(fā)性急性閉角型青光眼等54個(gè)按病種收付費(fèi)病種，并以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既往費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)療成本變化、周邊城市按病種付費(fèi)價(jià)格等因素，兼顧參保者需求和基金承受能力，以臨床路徑為指導(dǎo)確定病種收付費(fèi)價(jià)格，詳見附件1。 二、待遇標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)實(shí)行按病種收付費(fèi)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員醫(yī)?；饒?bào)銷額分別為病種收付費(fèi)價(jià)格的80%和70%。實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于病種收付費(fèi)價(jià)格的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍按病種收付費(fèi)價(jià)格的相應(yīng)比例付費(fèi)，參保人員按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的相應(yīng)比例支付。實(shí)際發(fā)生費(fèi)用高于病種收付費(fèi)價(jià)格的，超出費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，參?；颊呷园床》N收付費(fèi)價(jià)格的相應(yīng)比例支付。 享受城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助待遇的人員發(fā)生按病種收付費(fèi)結(jié)算的，住院醫(yī)療費(fèi)用中屬于重大疾病等非日間手術(shù)住院病種的，醫(yī)?；鸷屠щy群眾醫(yī)療救助合計(jì)按病種收付費(fèi)價(jià)格的90%報(bào)銷；屬于日間手術(shù)病種的，困難群眾醫(yī)療救助資金在原有醫(yī)保基金報(bào)銷基礎(chǔ)上補(bǔ)償10個(gè)百分點(diǎn)。 三、經(jīng)辦服務(wù) （一）資格確認(rèn) 我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)根據(jù)自身診療技術(shù)條件、醫(yī)療服務(wù)能力等情況，向相應(yīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后開展按病種收付費(fèi)工作。 （二）協(xié)議管理 開展按病種收付費(fèi)工作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)在本院就診且疾病診斷屬于規(guī)定病種范圍內(nèi)的參保人員，應(yīng)及時(shí)向其告知相關(guān)醫(yī)保及收費(fèi)政策，并簽訂知情同意書，明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)參保人員同意后實(shí)施按病種收付費(fèi)。知情同意書（附件2）應(yīng)與病歷資料合并裝訂備查。 符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員，同意并實(shí)施按病種收付費(fèi)后，在疾病治療過程中原則上不能終止執(zhí)行。如確屬病情變化、診療技術(shù)限制等特殊原因需要終止執(zhí)行的，須在知情同意書上簽字確認(rèn)，并與病歷資料合并裝訂備查。 （三）結(jié)算流程 1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的病種臨床路徑、診療方案等要求上傳醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。 2. 病種收付費(fèi)價(jià)格中應(yīng)由個(gè)人支付的部分，由參保人員向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。 3. 病種收付費(fèi)價(jià)格中應(yīng)由醫(yī)保基金支付部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)“定額控制，節(jié)余歸院”的原則，按規(guī)定結(jié)算流程與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。其中“節(jié)余歸院”資金不超過病種收付費(fèi)價(jià)格的20%。 4. 按病種收付費(fèi)結(jié)算中應(yīng)由醫(yī)療救助資金支付部分，按照城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 5. 鼓勵(lì)支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展按病種收付費(fèi)，對(duì)按病種收付費(fèi)發(fā)生的費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)按月結(jié)算。加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，對(duì)實(shí)行總額預(yù)算控制付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)其預(yù)算控制費(fèi)用中同步考慮按病種收付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用。 6. 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中不屬于按病種收付費(fèi)規(guī)定的部分，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)原住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法規(guī)定結(jié)算，但不再計(jì)算住院起付線。 7. 因特殊原因終止執(zhí)行按病種收付費(fèi)結(jié)算的，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不實(shí)施按病種收付費(fèi)結(jié)算政策，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)原住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法規(guī)定結(jié)算。 8. 參保人員在一個(gè)年度內(nèi)因病情變化發(fā)生的多次入院治療費(fèi)，可實(shí)行按病種收付費(fèi)一次。其中，參保人員執(zhí)行按病種收付費(fèi)出院后7天內(nèi)因同一病種在同一醫(yī)院住院治療的，兩次住院費(fèi)用合并按病種收付費(fèi)一次。 四、相關(guān)要求 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化管理，完善病案首頁書寫，與國(guó)家技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)銜接。同時(shí)，規(guī)范提供醫(yī)治服務(wù)，根據(jù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化診療方案和住院流程，制定用藥、診療書面計(jì)劃，確保治療過程中的合理診斷、檢查、用藥和收費(fèi)，控制醫(yī)藥費(fèi)用水平，不斷提高醫(yī)治服務(wù)質(zhì)量和效率。 五、其他事宜 本通知自2019年11月15日起在全市范圍內(nèi)執(zhí)行，其他有關(guān)文件規(guī)定與本通知不一致的以本通知為準(zhǔn)。 附件：1. 新增54個(gè)按病種收付費(fèi)病種及價(jià)格           2. 常州市按病種收付費(fèi)病人知情同意書 常州市醫(yī)療保障局         常州市衛(wèi)生健康委員會(huì) 2019年10月30日 （此件公開發(fā)布） 附件1 附件2

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