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市政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保障政策的通知

為進(jìn)一步健全基本醫(yī)療保障體系，促進(jìn)分級診療和醫(yī)聯(lián)體制度建設(shè)，市政府辦公室于2018年8月14日印發(fā)《市政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保障政策的通知》（常政辦發(fā)〔2018〕117號），以下簡稱《通知》，現(xiàn)就《通知》內(nèi)容解讀如下：

一、完善困難群眾醫(yī)療保障政策

1.出臺背景。為進(jìn)一步減輕農(nóng)村建檔立卡低收入人口就醫(yī)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《2018年全省健康扶貧工作要點和任務(wù)分工》（蘇衛(wèi)財務(wù)〔2018〕15號）有關(guān)要求，對我市農(nóng)村建檔立卡低收入人口在資助參保和醫(yī)療救助待遇方面進(jìn)行完善。

2.主要內(nèi)容。一是明確對農(nóng)村建檔立卡低收入人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分予以全額補(bǔ)助；二是將農(nóng)村建檔立卡低收入人口中參加基本醫(yī)療保險但尚未納入城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助和慈善大病醫(yī)療補(bǔ)充保險范圍的，納入城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助和慈善大病醫(yī)療補(bǔ)充保險范圍；三是加強(qiáng)社會保險與商業(yè)保險經(jīng)辦合作，進(jìn)一步方便農(nóng)村建檔立卡低收入人口享受慈善大病醫(yī)療補(bǔ)充保險待遇。

二、完善職工補(bǔ)充醫(yī)療保險政策

1.出臺背景。由于普通門診醫(yī)療費用上漲明顯，部分疾病患者在享受了現(xiàn)有的醫(yī)保門診待遇后，個人負(fù)擔(dān)仍很重，需進(jìn)一步改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌共濟(jì)功能，加大對職工門診大額醫(yī)療費用的保障力度，以構(gòu)筑“二次保障”堤壩，緩解因病致貧、因病返貧的矛盾。

2.主要內(nèi)容。

（1）優(yōu)化職工醫(yī)療救助基金。職工醫(yī)療救助基金按參保人員個人賬戶劃撥基數(shù)的0.3%籌集（開展長期護(hù)理保險試點的地區(qū)可按0.5%籌集），從職工基本醫(yī)療保險個人賬戶中劃轉(zhuǎn)，用于保障參保人員超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用、大病保險醫(yī)療費用、門診大額醫(yī)療費用以及符合規(guī)定的其他費用。

（2）完善職工門診大額醫(yī)療費用補(bǔ)助。一個保險年度內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用（納入大病保險保障范圍的除外）中，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付后的個人自付超過6000元以上部分，由職工醫(yī)療救助基金按照50%的比例給予補(bǔ)助，最高補(bǔ)助限額10萬元。

三、調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)

1.出臺背景。受參保人員結(jié)構(gòu)老齡化、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合后待遇提升等因素影響，需要在2018年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上適度調(diào)整，以保障基金收支平衡。

2.主要內(nèi)容。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險2019年度籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：“老年居民”、“非從業(yè)居民”1500元/人，“未成年居民”、“高校大學(xué)生”1040元/人。其中，“老年居民”、“非從業(yè)居民”、“未成年居民”、“高校大學(xué)生”個人繳費標(biāo)準(zhǔn)分別為600元/人、700元/人、240元/人、180元/人，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分別為900元/人、800元/人、800元/人、860元/人。當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)支付不足時，由同級財政予以補(bǔ)足。

四、調(diào)整基本醫(yī)療保險政策

1.出臺背景。根據(jù)《省政府辦公廳關(guān)于印發(fā)江蘇省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃（2018-2020年）的通知》（蘇政辦發(fā)〔2018〕28號）要求，推動科學(xué)合理的分級診療制度建設(shè)以及醫(yī)療資源縱向整合。

2.主要內(nèi)容。

（1）實行雙向轉(zhuǎn)診住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計計算。基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，屬于在緊密型、?？乒步ㄐ歪t(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的，上轉(zhuǎn)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)累計計算,下轉(zhuǎn)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)免于計算，連續(xù)住院期間住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計計算一次。

（2）調(diào)整基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)。一個保險年度內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)按首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的60%計算，其中退休人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)按以上標(biāo)準(zhǔn)的80%計算。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“老年居民”和“非從業(yè)居民”住院起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元/次，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元/次，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元/次，“未成年居民”和“高校大學(xué)生”住院起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元/次，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元/次，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元/次。常州市第四人民醫(yī)院新北院區(qū)、常州市第二人民醫(yī)院陽湖院區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)參照二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

五、《通知》執(zhí)行時間和適用范圍

完善困難群眾醫(yī)療保障政策自2018年10月1日起實施，其他相關(guān)政策自2019年1月1日起實施?！锻ㄖ愤m用于武進(jìn)區(qū)、新北區(qū)、天寧區(qū)、鐘樓區(qū)，溧陽市、金壇區(qū)可結(jié)合本地實際，參照制定實施細(xì)則。

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